肺栓塞

流行病学：迄今，肺栓塞的准确发病率仍然不清。由于DVT是PE的标志(marker)，51%～71%DVT患者可能发生PE，故推测肺栓塞的发病率可能不会太低。美国每年估计约有65万～70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。每年约有25万患者住院，5万人死亡，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死。在过去20年中可疑肺栓塞患者增加了10倍。在意大利比萨及其周围地区，肺栓塞的年发病率为100 /10万人口。我国尚无肺栓塞的流行病学调查资料，有35家医疗单位参加的多中心研究，分析75140例外周血管疾病患者发现，深静脉炎和静脉曲张分别占11.6%和9.6%。北京地区心血管病医院连续900例尸检资料发现，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%。242例住院肺血管病患者分类调查，肺栓塞占肺血管疾病的第一位。根据1997年9月～1999年8月两年参加“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验”中的18家医院资料统计，共诊断急性肺栓塞患者257例，其中不少医院看到的肺栓塞患者比过去明显增多。病人的增加也可能是患病率的升高，但更为可能的是对肺栓塞的诊断意识和水平提高所致。

病因：1856年RudoIf Virchow提出血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长期缺氧及免疫复合物沉着等引起，使胶原组织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一。

    绝大多数的肺栓塞患者都可能存在疾病的易发因素，仅6%找不到肺血栓栓塞的诱因，危险因素包括：

    1.年龄与性别  尸检资料显示，肺栓塞的发病率随年龄的增加而上升，儿童患病率约为3%，60岁以上者可达20%。肺栓塞以50～60岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。性别与肺栓塞的发生在儿童及青春期无明显差别，20～39岁年龄组女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍。

    2.血栓性静脉炎、静脉曲张  估计在美国每年约有2百万人患深静脉血栓形成，其中发生肺栓塞者约10%。72%的急性脊柱损伤和34%的急性心肌梗死患者可发生深静脉血栓形成，后者在70岁以上患者中71%患深静脉血栓形成。急性心肌梗死后下肢深静脉病的增多与高凝状态、休克、心力衰竭及卧床(超过5天)等有关。

    肺动脉造影和放射性核素肺灌注扫描显示，51%～71%下肢深静脉血栓形成患者可能并发肺栓塞。静脉血栓的好发部位是静脉瓣和静脉窦，特别是深静脉，如腓静脉、腘静脉、髂静脉、股静脉、盆腔静脉丛等。静脉血栓脱落的原因尚不清楚，可能与静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多(如用力大便，长期卧床后突然活动等)有关。活动期的血栓性静脉炎血栓比较松软，易于脱落。脱落的血栓迅速通过大静脉、右心，达到肺动脉，发生肺栓塞。也有沿中心静脉导管形成血栓经过右心房、室直接延伸到肺动脉引起堵塞者。

    3.心肺疾病  慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素，25%～50%肺栓塞患者同时有心肺疾病，并发于心血管疾病者占12%，特别是心房颤动伴心力衰竭患者尤易发生。根据中国医学科学院阜外医院(心血管疾病专科医院)900余例连续尸检资料，发现肺段动脉以上较大血栓堵塞者100例(占11%)，其中风湿性心脏病45例，心肌病12例，慢性阻塞性肺病引起的肺心病l6例，先天性心脏病术后10例，冠心病4例，高血压病2例，其他8例，分别占该病尸检数的29%，26%，19%，4%，4%和2%，说明我国心肺疾病并发肺栓塞者并不少见，遗憾的是生前仅13%的患者得到了正确的诊断。

    4.创伤、手术  肺栓塞并发于外科或外伤者约占43%，其中创伤患者约15%并发肺栓塞，尸检发现胫骨骨折45%～60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者发现肺栓塞。大面积烧伤和软组织创伤也可并发肺栓塞，后者推测可能为受伤组织释放的某些物质损伤了肺血管内皮，引起多发性肺微血栓形成。冠状动脉旁路手术合并肺栓塞的危险性为4%，合并小腿深静脉血栓形成为20%。

    5.肿瘤  癌症能增加肺栓塞发生的危险，根据尸检资料，胰腺癌患者35%、肺癌20%、泌尿道癌19%、结肠癌19%、胃癌16%、乳腺癌15%合并肺栓塞，其他肿瘤未见增多。恶性肿瘤患者易并发肺栓塞的原因可能与凝血机制异常有关。

    静脉血栓形成与显性癌症间的关系首先由Trousseau提出，1938年被尸检资料所证实。深静脉血栓形成和(或)肺栓塞与隐性癌症间的关系尚不甚清楚，Gore分析128例经肺动脉造影证实的肺栓塞癌症发生率，诊断肺栓塞2年的回顾性研究中发现恶性肿瘤为10.1%，而肺动脉造影正常临床怀疑肺栓塞年龄、性别相匹配的一组未发现一例。全部233例肺栓塞患者后来癌症的发生率为6%，自诊断肺栓塞到发生癌症平均时间为30.7月。

    6.制动  下肢骨折、偏瘫、手术后、重症心肺疾病及健康人不适当的长期卧床或长途乘车(或飞机)，肢体活动减少，丧失肌肉的按摩动作，降低静脉血流的驱动力，血流轴向运动减慢，血液停滞。连续卧床7天，血流速度减慢到最低点。深静脉血栓形成的发生率与卧床时间相关。内科监护病房卧床的患者超声多普勒检查发现静脉血栓形成发生率为33%。

    7.妊娠和避孕药  孕妇血栓栓塞病的发生率比同龄未孕妇女多7倍，易发生于妊娠的头3个月和围产期，确切机制不清。服避孕药的妇女静脉血栓形成的发生率比不服药者高4～7倍，估计每年发生率为8/10万。已证明避孕药能引起凝血因子，血小板、纤维蛋白溶酶系统变化，改变血浆脂蛋白、三酰甘油和胆固醇含量，这些可能与血栓病的多发有关。

    8.其他  如肥胖，超过标准体重20%者栓塞病的发生率增加。脱水，某些血液病 (镰状细胞病、红细胞增多症)、代谢性疾病(糖尿病等)及静脉内插管等也易发生血栓病。

    在上述常见的危险因子中，许多为暂时性的，不少是可逆性的，如外科手术、创伤、不活动等，也叫获得性的或继发性的；而近年研究较多的是遗传性的或原发性的，持续性的危险因子。约半数深静脉血栓形成或肺栓塞患者有可识别的遗传性高凝状态，至少有12种基因参与静脉血栓形成，有400余种类型的基因损害，最常见的是凝血因子VLeiden和G20210 A凝血酶原基因突变，另外还有ATⅢ、C蛋白、S蛋白、纤维蛋白溶酶原相关基因分子等缺陷。静脉血栓形成可能是一多基因病，高凝状态持续终生。我们曾遇一例下肢深静脉炎并发肺栓塞患者，20年后其子患同样疾病住院。

发病机制：

    1.病理改变  肺栓塞的栓子最多见的为血性栓子，其他的还有少见的空气、脂肪、羊水等。栓子可从微血栓到巨大的骑跨型血栓。微血栓栓塞需反复多发才能引起肺血流动力学改变。最近有人提出“多发性肺微血栓栓塞”实质是肺血管内皮损伤引起的微血栓形成。累及2个或2个以上肺叶动脉者谓“大块肺栓塞”。一般少者可累及2～3个肺段，多者可达19个肺段中的15～16个，平均为9.22个。根据Morpurgo临床-病理对照研究统计，肺栓塞发生部位分布如下：双肺为26.77%，双肺多发l8.89%，右肺14.96%，肺动脉主干12.67%，右肺多发6.29%，右下肺5.51%，左肺4.72%，右上肺2.36%，左下肺2.36%，左肺多发1.57%，右肺 左上肺0.78%，左肺 右下肺0.78%，右肺 左下肺0.78%，右上肺 左下肺0.78%，左上肺 左下肺0.78%，多发性占57.4%，单发占42.5%，单纯右肺占29.1%，单纯左肺占9.4%。较大的血栓栓塞多来自下肢深静脉，始发血栓主要是由细胞成分和纤维蛋白组成的机化体。长度从数毫米到充满大静脉整个管腔，脱落部分主要由纤维蛋白、红细胞及血小板组成。肺栓塞可发生于单侧，也可发生于双侧，后者多于前者，右肺多于左肺，下肺多于上肺，发生于肺动脉主干者约10%。栓塞多发生在下肺叶可能与该处血流较多有关。肺内可见新、老大小不等的血栓，59%的患者发现有新鲜血栓，血栓机化和内膜偏心性纤维化约占31%，也可见血管腔内纤维间隔形成，隧道再通。血管中层多正常或轻度增厚。肺梗死不多见，仅占尸检肺栓塞的10%～15%，且多发生于原有心、肺疾病，支气管循环障碍或肺静脉高压患者。阜外心血管病医院系心血管疾病专科医院，肺梗死发生率较高，约占尸检肺栓塞的77%：梗死肺有出血性改变，多靠近肋膈角附近的下肺叶。显微镜下可见肺泡组织破坏，充满血液，常累及邻近胸膜，发生血性或浆液性胸腔渗液。梗死处的坏死组织逐渐被吸收，常不遗留瘢痕或仅有少量条状瘢痕形成。慢性患者在愈合的梗死区或机化的血栓栓塞部位，可发生支气管一肺动脉侧支吻合(通过扩大的毛细血管)，对某些患者可能有一定生理意义。

    2.病理生理改变  1819年Laennce首先描述了肺梗死。Virchow阐述了栓子来源于深静脉系统，绝大多数的肺栓塞是以下肢静脉病开始，以肺疾病终结。栓子最多来自骨盆或四肢静脉，有人统计“母血栓”85%来自下肢；源于腹腔和盆腔，胸腔和上肢以及头颈静脉者各占5%。栓子也可来源于肺循环本身，右心和左向右心内分流的左心附壁血栓，三尖瓣、肺动脉瓣心内膜炎，起搏导管及中心静脉高营养输液管感染等，栓子也可能是转移的恶性肿瘤、羊水、寄生虫、骨髓及空气等。

    肺栓塞一旦发生，血管腔堵塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者可无任何变化；重者肺循环阻力突然增加，肺动脉压升高，心排血量下降，休克，脑血管和冠状血管供血不足，导致晕厥，甚至死亡。

    (1)血流动力学改变：肺栓塞的血流动力学反应主要决定于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基础功能状态。栓子堵塞肺血管后，受机械、反射或体液因素的影响，肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺动脉平均压(MPAP)大于20mmHg者占原无心肺疾病患者的70%。其血流受损的程度与栓塞的大小成比例，肺血流受损＞25%～30%，MPAP可略升高；肺血流受损＞30%～40%，MPAP可达30mmHg以上，右心室平均压可增高；肺血流受损＞40%～50%，右心室充盈压增加，心脏指数下降，MPAP可达40mmHg；肺血管床面积堵塞50%～70%，可出现持续性肺动脉高压；堵塞达85%可致猝死。急性肺栓塞肺动脉高压的发生率约为80%，但MPAP一般不超过35～40mmHg，也有报道最高达62mmHg者。

    肺血管床堵塞50%以上，MPAP大于30～40mmHg的重症患者可发生右心功能不全，右房压增加，颈静脉充盈，右心排血量下降(也可正常或增加)，继发引起左心排血量减少，血压下降。栓塞前有心肺疾病的患者，肺栓塞更易引起右心衰竭和死亡。

    急性肺栓塞引起的肺血管阻力增加，除机械性堵塞因素外，近年，研究证实体液因素的作用。血小板和白细胞是肺血管活性物质2个重要的来源。血小板致密颗粒储存并可释放5-羟色胺和二磷酸腺苷，收缩肺血管；α颗粒释放血小板生长因子，直接收缩肺血管，并激活其他肺血管活性介质的释放；血小板脂膜可产生花生四烯酸的代谢物：血栓素A₂，前列环素H₂和1，2-脂氧化酶产物等。血栓素A₂和前列环素H₂有相似的受体，收缩血管平滑肌，增加离体灌流肺血管阻力；而12-脂氧化酶产物不直接收缩肺血管，但能增加中性粒细胞的游走和激活，因此，它可能是通过释放白细胞产物，介导其作用。血小板活化因子也是由血小板所释放，可激活中性粒细胞，产生血管活性物质。12-脂氧化酶产物和血小板活化因子可能是血小板与中性粒细胞相互作用的主要机制。中性粒细胞酶生产血小板活化因子和收缩肺血管的花生四烯酸代谢产物，如血栓素A₂、白三烯(LT)B₄及其他白三烯肽类(LTC₄、LTD₄和LTE₄)，至于白三烯肽类介导的栓塞后肺血管阻力增加的机制尚不清楚。

    (2)呼吸功能改变：较大的肺栓塞可引起反射性支气管痉挛，同时由于血栓本身释放的5-羟色胺、缓激肽、组胺、血小板活化因子等也促使气道收缩，增加气道阻力，使肺通气量减少，引起呼吸困难。

    ①栓塞后肺泡表面活性物质减少，24h内最明显，因其不能维持肺泡张力，发生肺萎陷，肺顺应性下降；肺泡表面活性物质减少，又促进肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿，通气和弥散功能进一步下降。

    ②肺栓塞后，栓塞部分形成无效腔样通气，不能进行气体交换；未栓塞部分的肺血流相对增加，肺不张及肺浸润或肺血管收缩也都可引起肺内分流，致肺通气/灌注比严重失衡，静脉血混合可占心排血量的10.5%～25.6%。心排血量减少和混合静脉血氧分压下降进一步加重了低氧血症。

    由于上述原因致使通气阻力增加，肺泡含气量减少，无效腔通气和肺内分流增多，患者发生不同程度的低氧血症，最低可达44mmHg，低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。

    (3)右心功能不全和心室间相互依存：肺血管堵塞和血管收缩物质的释放，反射性肺动脉收缩及低氧血症等因素进一步增加肺血管阻力和肺动脉压是右心室功能不全的最重要原因。肺动脉压突然升高，右室后负荷猛增，结果右室壁张力增加，伴之右室扩张和功能不全。当右心室扩张时室间隔移向左室，同时心包的束缚使左心腔充盈不足；加之，右心收缩功能不全，右心排血量下降，进一步减少了左心室前负荷；由于右心室膨胀，冠状静脉压增加，左室舒张扩张性下降，左室充盈不足，体动脉血量和压力下降，可能影响冠状动脉灌注，产生心肌缺血。但也有实验显示，肺栓塞除非引起了心源性休克，否则冠状动脉血流量通常并不减少。大块肺栓塞引起的右室壁张力的增加，和右室心肌氧耗的增多，可导致心肌缺血和心源性休克，甚至死亡。

临床表现：肺栓塞最常见的临床表现为呼吸困难、呼吸急促、胸痛、惊恐、心动过速、咳嗽、咯血、下肢疼痛。目前认为上述临床表现，即使是综合考虑，对肺栓塞的诊断价值仍有限，因为他们既不具有特异性也不具有敏感性。

    尽管某一些临床表现并不能用于确诊肺栓塞，但他们的缺如则提示肺栓塞的可能性很小。大量的研究表明，肺栓塞病中仅16%无呼吸困难和呼吸急促(呼吸频率＞24次/分),而既无呼吸困难同时又无胸痛者仅为3%。因而，同时无上述表现，且胸片正常时，实际上可排除肺栓塞。

    英国胸科协会(BTS)将肺栓塞分为循环衰竭型、肺出血型和单纯性呼吸困难型(表1)。

    1.循环衰竭型  有低血压和(或)意识不清，可以有胸壁压榨感，四肢湿冷，面色苍白及右心衰竭体征。通常有心电图异常改变。而胸片改变并不明显。血气分析示严重低氧血症，常伴低碳酸血症，由于这一类型病人有非常广泛的血管阻塞，超声心动图常显示有急性右室劳损表现。  

    2.肺出血型  有胸痛和(或)咯血，常有胸部X线异常改变，一般定位于胸痛的部位，而心电图通常正常。这一类型病人经肺动脉造影显示栓子通常位于肺外周血管而非中央大血管，血气分析可正常。对以往无基础心肺疾病的患者，胸部异常X线表现可迅速消散，提示肺内病理改变可能为肺出血而非肺梗死。

    3.单纯性呼吸困难型  指突发呼吸困难而无前述一些症状。栓子常位于中央血管，因而常有低氧血症。正确诊断的要点是：有静脉血栓栓塞的易感因素的病人突发无法解释的呼吸困难。在表l中尚特别提到有慢性心肺疾病症状的病人。这类病人对较小的栓子也可能很快出现心肺功能失代偿，由于栓子较小，临床表现和心电图、胸片检查主要反映基础疾病，因而诊断特别困难。

Herold按血管阻塞范围又将肺栓塞分为大块肺栓塞、次大块肺栓塞和慢性血栓栓塞性肺动脉高压(表2)。

    (1)大块肺栓塞：是指肺循环阻塞大于60%～70%。常见的表现为明显的呼吸困难、心动过速、有时伴有低血压。晕厥、心源性休克、心脏停搏则通常导致死亡。需鉴别的疾病包括急性心肌梗死、上腔静脉综合征、心脏压塞、循环血容量减少。  

    (2)次大块肺栓塞：①急性短暂性无法解释的呼吸困难和心动过速  如肺栓塞时肺循环阻塞小于60%，则不会出现右心衰竭，因此无右心衰竭体征、心电图亦正常。如不发生肺梗死，则无胸痛、胸片和心电图无异常发现。这种情况下，临床医师必须依靠突发性呼吸急促、心动过速和焦虑不安怀疑本病。鉴别诊断包括左心衰竭、肺炎和过度通气综合征；②肺出血或梗死 肺梗死通常伴胸痛，伴和不伴呼吸困难，有时有咯血。除非胸片上出现肺部浸润，否则无法确定肺梗死的诊断。通常无右心衰竭体征，肺部体检可发现湿性啰音、哮鸣音、胸腔积液体征和胸膜摩擦音；③无症状型或沉默性肺栓塞。10%的次大块肺栓塞可无任何症状。

    (3)慢性血栓栓塞性肺动脉高压：反复发生的肺栓塞引起慢性肺动脉高压，从而导致进行性右心衰竭和肺源性心脏病。其发生隐匿，通常在疾病晚期时才做出诊断。

鉴别诊断：肺栓塞的临床类型不一，需与其鉴别的疾病也不相同。以肺部表现为主者常被误诊为其他胸肺疾病，以肺动脉高压和心脏病为主者，则易误诊为其他心脏疾病。临床最易误诊的重要疾病是心肌梗死、冠状动脉供血不足、肺炎、充血性心力衰竭(左心)、心肌病、原发性肺动脉高压、胸膜炎，支气管哮喘、心包炎、夹层动脉瘤及肋骨骨折等。

    1.急性心肌梗死  急性肺栓塞可出现剧烈胸痛伴心电图酷似心肌梗死图形，需与急性心肌梗死相鉴别，鉴别要点见表4。

    2.冠状动脉供血不足  在年龄较大的急性肺栓塞或复发性肺栓塞患者心电图可出现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段、T波改变，甚至V_1-4导联呈现“冠状T”，同时存在的胸痛、气短，容易诊断为冠状动脉供血不足或心内膜下心肌梗死。通常肺栓塞的心电图除ST，T改变外，心电轴右偏明显或出现SIQⅢTⅢ型及“肺型P”波，心电图改变常在1～2周内明显好转或消失，与冠心病者不同。肺栓塞患者为劳力性呼吸困难，而冠心病为劳力性心绞痛。放射性核素心肌显像二者截然不同，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺损或 “再灌注”表现。

    3.肺炎  发热，胸痛，咳嗽，白细胞增多，X线胸片示浸润阴影等易与肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易误诊的疾病之一。如能注意较明显的呼吸困难，颈静脉充盈，下肢静脉炎，X线胸片示反复浸润阴影和区域性肺血管纹理减少以及血气异常等，应疑有肺栓塞，再进一步做CT和MRI等检查，多可予鉴别。

    4.胸膜炎  约1/3肺栓塞患者可发生胸腔积液，易被误诊为病毒性或结核性胸膜炎，后者给予长期抗结核治疗。并发胸腔渗液的肺栓塞患者缺少结核病全身中毒症状，胸液多为血性，量少，吸收较快(1～2周内自然吸收)。动脉血气和下肢静脉正常，X线胸片可同时发现吸收较快的肺浸润或梗死等阴影与结核性胸膜炎不同。

    5.肺不张  术后肺不张可能与肺栓塞相混淆，动脉血气通常也不正常。周围静脉正常有助于区别，需要时可做CT、MRI或肺动脉造影以资鉴别。

    6.支气管哮喘  继发于肺栓塞的支气管痉挛有时需与喘息性哮鸣相区别。肺栓塞患者哮鸣虽可发生，但不多见，当其出现时只是一新的发作，缺少哮喘的既往历史；支气管哮喘患者动脉血气也可异常，但增强CT多正常，如临床怀疑肺栓塞时可进一步做肺动脉造影检查。

    7.原发性肺动脉高压  与肺栓塞相似之处，症状有乏力、劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥及咯血等，临床均可出现右心衰竭，血流动力学都有右室压增加，而肺毛压正常。其不同点是原发性肺动脉高压患者较年轻(20～40岁多于50岁以上者)，女性较多，呈进行性恶化，无间断稳定期，肺灌注扫描无肺段性缺损，肺动脉收缩压多大于60mmHg，肺动脉造影无“剪枝”样等改变与肺栓塞不同。

    8.主动脉夹层  急性肺栓塞患者剧烈胸痛，上纵隔阴影增宽(上腔静脉扩张引起)，胸腔积液，伴休克者需与主动脉夹层相鉴别，后者多有高血压病史，疼痛部位广泛，与呼吸无关，发绀不明显，超声心动图检查有助于鉴别。

    9.高通气综合征(焦虑症)  多呈发作性呼吸困难，胸憋闷，垂死感，动脉血气有低碳酸血症和呼吸性碱中毒，心电图可伴T波低平与倒置等，需与急性肺栓塞相区别。高通气综合征一般无器质性心肺疾病改变，常有精神、心理障碍，症状可自行缓解、消失。

治疗：肺栓塞治疗有三方面的目的：①防止新的血栓形成；②防止造成栓塞的栓子进一步增大；③减少和防止因肺栓塞血管闭塞或心肺功能衰竭造成的病变长期存在。对于急性肺栓塞患者，首要治疗目的在于通过清除和溶解肺血管床内的血栓栓子，减轻血流动力学状态改变的病理变化。肺栓塞的治疗目标是降低死亡率、帮助患者渡过急性期、恢复或维持足够的循环血容量，防止血栓栓塞性肺动脉高压，防止再发。治疗的选择依据栓子的大小和病人病情严重程度而定。对于中度或高度可疑的肺栓塞病人，需在做进一步检查前即可给予肝素抗凝治疗，因肺栓塞复发的危险性要超过治疗抗凝并发症的危险性。

    近年来，通过化学合成或生物化学等高新技术，已制备出多种抗凝药物，用于血栓栓塞性疾病的治疗(表5)。 

    1.一般急救处理  包括①严密监护，高浓度吸氧，严重低氧血症者可给予机械通气；②剧痛者给予吗啡、哌替啶等镇静剂，但对有循环衰竭的病人应慎用镇静剂，因这类药物可引起血管扩张；③为缓解肺动脉和(或)冠状动脉痉挛，可给予阿托品0.5～1mg，必要时每1～4小时重复1次；④抗休克；⑤抗右心衰竭，避免使用利尿剂和血管扩张剂。  

    2.抗凝治疗  治疗肺栓塞常用的抗凝剂包括未分解肝素(unfractionated heparin，IWH)、低分子肝素(low-molecular-weight heparins，LMWH)以及口服的抗凝剂。  

    (1)未分解肝素(UFH)：即通常所用的肝素。肝素类制剂抗凝作用主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合产生抗凝活性，还可抑制其他凝血因子如FⅩ、FⅫ、FⅪ和缓肽释放酶等，并经肝素辅助因子Ⅱ直接抑制凝血酶。

    UFH具体使用方法包括持续静脉滴注法：首剂负荷量为5000IU，随后每日持续静脉滴注30000～50000IU，当病人部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APIT)为正常对照的1.5～2.5倍时，表明已达到足够的抗凝剂治疗。这一治疗水平应尽快达到，否则可能会导致进一步栓塞的增加。UFH具体用量及滴速应根据APTT调整(表6)。

    某些病人血浆肝素结合蛋白过高；则需要大剂量的肝素。对这类病人最好通过测定血中肝素水平加以监测；间歇给药法：5000IU/h，每6～8h 1次，24h后剂量减半，或5000IU静脉注射，同时1000IU皮下注射，以后每6～8h皮下注射1次。目前多普遍采用持续静脉滴注法，因间歇用药较持续用药更易引起出血。

    (2)低分子肝素(LMWH)：LMWH为分子量4000～6000D的混合成分，由未降解肝素经化学或酶解方法制备而得。同UFH相比，LMWH具有较强的抗凝作用，不影响血小板聚集，不影响微血管通透性，出血副作用小。LMWH产品有三种，其抗凝活性、药代动力学治疗作用及安全性均存在一定差异。使用这些产品除需参考产品说明书外，尚需对其治疗剂、量进行个体化评价。常用的LMWH有：依诺肝素钠(Enoxaparirn Sodium，商品名Clexane)，达肝素钠(Dalteparin Sodium，商品名Fragmin)，那屈肝素钙(Nadroparin Calcium，商品名Fraxiparin)，合托肝素钠(Certoparin Sodium，商品名Sandoparin)，亭扎肝素钠(Tinzaparin So- dium，商品名Logiparin)和瑞肝素钠(Reviparin Sodium，商品名Clivarin)。研究表明LMWH无论是按体重调整剂量或给予固定剂量，每日1次或每日2次皮下注射的疗效及安全性与传统使用UFH间无差异，而LMWH每日1次与每日2次使用的疗效与安全性也无差异。各种LMWH具体使用方法见表7。

    尽管通常认为，鉴于LMWH的安全性，一般无需在使用中进行监测。但当用量增加时，APTT可延长，出血危险性也会明显增加。无论是UFH还是LMWH，使用48h后或达到治疗性APTT水平后，即应开始口服抗凝剂。最常用的药物为华法林(Warfarin)，开始剂量通常为5mg(2～7.5mg)，使延长APTT的国际标准化比值(international normalized ratio，INR)达到2.0～3.0，维持该水平至少2天。对华法林连续使用的最佳期限尚存在争议，连续使用6个月的肺栓塞病人，其栓塞复发率明显低于使用六周的病人，而两者在大出血发生率上无差异。通常认为至少应口服华法林3个月以上。

    3.溶栓治疗  尽管有报道血栓可最短在7天内完全溶解，但通常情况下大多数血栓的完全溶解发生在数周或数月之后，而且许多病人在数月后仍为血栓的不完全溶解。这类病人，血栓栓塞的机化可造成肺血管的狭窄和闭塞。对一些危重肺栓塞，单靠抗凝治疗难以帮助病人渡过急性期。鉴于上述情况，溶栓治疗在肺栓塞治疗中具有重要地位。同抗凝治疗相比，溶栓具有以下优点：①快速溶解栓子，更迅速的改善肺血流灌注、气体交换及血流动力学改变；②消除静脉血栓，因而降低肺栓塞的复发；③防止慢性肺血管阻塞，减少肺动脉高压发生率；④降低肺栓塞死亡率。

    (1)肺栓塞溶栓治疗的指征：

    ①大块肺栓塞(超过2个肺叶血管)；②肺栓塞伴休克；③原有心肺疾患的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。

    (2)肺栓塞溶栓治疗的相对禁忌证：

    肺栓塞溶栓治疗的相对禁忌证见表8。对大块肺栓塞和休克患者则无绝对禁忌证。

    (3)肺栓塞溶栓治疗常用方案：目前用于肺栓塞溶栓治疗的药物主要有：①链激酶(Streptokinase，SK)，它是由乙类溶血链球菌分离的细菌蛋白纯化而得。它与纤维蛋白溶酶原结合，使其转变为纤维蛋白溶酶，发挥溶栓作用。SK有抗原性，而且在用后6个月内不能重复使用，因循环中的抗体即可使其失活又可产生严重的变态反应；②尿激酶(Urokinase，UK)，UK无抗原性，对血栓中纤维蛋白溶酶原亲和力大；③重组组织纤维蛋白溶酶原活化剂(recombinant tissue plasminogen acti-vator，rt-PA)，rt-PA无抗原性，与SK和UK相比更具对血栓的纤维蛋白特异性，即产生较小的全身性纤维蛋白溶酶原激活作用。具体给药方法见表9。一般应在肺栓塞诊断明确后尽早给予溶栓治疗，但研究表明在肺栓塞症状出现后14天，溶栓仍有效。

    在溶栓治疗结束后，应测定APTT。如APTT＜2.5INR，即可开始给予肝素静脉滴注(表6)，以使APTT维持在1.5～2.5INR。如APTT＞2.5INR，应每2～4小时重复测定，直至APTT达到治疗性范围(1.5～2.5INR)，此时，可开始肝素治疗。

    (4)并发症：溶栓治疗的主要并发症是出血。尽管可发生自发性出血，特别是胃肠道、腹膜后和颅内出血，但最常见的是血管穿刺部位的出血。综合近10年的研究报道，肺栓塞溶栓治疗的大出血发生率为0～21.7%，而抗凝治疗则为0～12.5%。如发生严重大出血，则需中断溶栓治疗，并给予冰冻或新鲜血浆。其他并发症包括：发热、皮疹、低血压、恶心、呕吐、头痛等。后述的并发症常与使用SK有关，可给予糖皮质激素和抗组胺药物治疗。  

    (5)肺动脉导管溶栓：肺动脉内局部溶栓较全身性静脉注射溶栓的优点包括：①能更迅速和(或)更完全溶解血栓；②由于局部高浓度，因而较小的药物剂量可获得与大剂量全身用药相同的溶栓效果；③自发性出血危险性小。然而其缺点是需行肺动脉导管术，从而又增加了穿刺部位出血的危险。然而近期的研究显示静脉注射溶栓和动脉导管溶栓均能迅速而显著地改善肺动脉压和肺灌注，而且大出血危险性并不受给药途径的影响。

    溶栓前可行导丝穿行试验，导丝能顺利穿过阻塞部位则栓子较新鲜，否则较陈旧。对较陈旧的栓塞可采用将导管直接插入血栓内1～2cm持续小剂量注射尿激酶。速度为40000～80000U/h注入。对较新鲜栓塞则有较大剂量尿激酶，以240000U/h注入，2小时后推进导管，继续注入尿激酶，使栓子清除，血管再通。如2小时后栓塞无再通，则表明栓塞较陈旧，可改为持续小剂量注入。

    4.置入下腔静脉滤过器 早在1967年即提出在下腔静脉内放置滤过器以防止由静脉来源的血栓引起肺栓塞。滤过器主要分为两种：Hunter胶囊装饰，可使下腔静脉完全闭塞，对需完全闭塞下腔静脉者选用；Mobin-Uddin伞形滤过器和带钩的钛金属Greeniild滤过器，可使下腔静脉横断面缩小成细裂，防止较大栓子通过。Decousus等发现置入滤过器组病人12天后肺栓塞复发率为1%，而单用抗凝剂组则为5%。然而，随访两年后发现，滤过器组栓塞复发率为21%，而单用抗凝剂组为12%，提示置入滤过器后仍需加用长期抗凝治疗。置入滤过器的主要并发症为滤过器栓塞(发生率为16%)和滤过器移位(4.8%)。

    肺栓塞病人置入滤过器的绝对指征包括：尽管给予足够的抗凝治疗，仍有复发性肺栓塞；对抗凝治疗有绝对禁忌证者；因并发症而需停用抗凝治疗者。相对指征包括：对抗凝治疗有相对禁忌证者；静脉造影或多普勒超声证实近端血管内有自由飘浮的栓子；拟接受静脉溶栓治疗者。

    腔静脉滤器置入术前，应对DVT和PE做出明确诊断。根据患者的症状、体征和发病过程，通常DVT的诊断并不困难，但若要明确病变累及的范围程度，通常需行影像学检查，检查方法有：超声、放射性核素及造影检查。造影检查准确性最高，但对于浅静脉穿刺困难者，造影常有困难。因此，超声、放射性核素为较常用的检查手段。肺动脉血栓栓塞临床无特异症状和体征，需行影像学检查，包括X线平片，放射性核素肺扫描，电子束CT增强扫描及肺动脉造影诊断。滤器置入前需行髂静脉、下腔静脉造影，以明确：①髂静脉、下腔静脉内有否血栓及其他异常；②双肾静脉开口及髂静脉分叉位置。以便安全输送，准确置放滤过器。

    下腔静脉滤器置入后，如患者条件允许应给予溶栓或抗凝治疗。特别是对于广泛大面积髂股深静脉血栓形成，溶栓治疗可减轻下肢水肿，减轻症状，提高患者生存质量。对于已有PE患者，抗凝治疗有很大意义。并且抗凝治疗可望减低下腔静脉梗阻的发生。另外，对于主肺动脉及左右肺动脉栓塞患者，可进行外科肺动脉血栓摘除术。  

    5.手术治疗  对急性肺栓塞，手术治疗的指征严格限制在伴严重循环衰竭的突发性大块肺栓塞而溶栓：冶疗不能改善症状或对溶栓治疗有绝对禁忌证者。手术中以清除新鲜血栓为主，不做内膜切除(图2)。对慢性肺栓塞，手术指征为：①诊断明确，肺动脉造影示肺栓塞为中心型：②右心导管检查示全肺阻力＞30kPa•s/L，如为一侧肺栓塞，全肺阻力＜30kPa．s/L亦应手术。通常在体外循环下行血栓动脉内膜切除术。研究表明以手术治疗可明显改善慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的生存期、心肺功能和生活质量。

    (1)急诊血栓切除术：封闭式心肺复苏不能使血液通过闭塞的肺循环，因此，肺栓塞引起心脏功能异常是立即进行开胸术的确切指征。按摩肺动脉可清除近端血栓，并且有可能部分减轻右心室流出道的梗阻。如果病人存活，就应该进行血栓外科切除术。由于这一手术死亡率很高，故应作为有溶栓治疗绝对禁忌证或病人情况不允许进行溶栓治疗时的最后选择。  

    (2)建立心肺旁路通道：对于肺栓塞造成的心肺功能衰竭，建立股静脉-股动脉心肺旁路通道是一种很好的方法，因为它可以提供灌注和气体交换，使病人能够等待更进一步的治疗。由于在建立侧支通道时造成的股静脉和动脉导管孔洞，在成功地溶解了血凝块之后，应将患者置于密切监视下，直到全身溶栓效果终止。

预后：肺栓塞的部位和原有肺功能情况决定预后。肺栓塞的自然病死率不完全清楚。大约不到10%的栓塞病人在急性期致死，其中75%在症状出现后1h内死亡，其余25%在以后的48h内死亡。大多肺栓塞可在血凝块破碎、脱落和蛋白溶解作用下被消除；或在原位机化收缩后血流动力学改善，大约2～8周可恢复至原来水平。肺栓塞极少导致慢性肺部疾病，发生永久性肺动脉高压亦为罕见。当频繁反复发生栓塞而吸收不充分时可发展成慢性肺动脉高压，主要见于慢性病患者。

预防：虽然肺栓塞的栓子可来源于全身任何体静脉系统和右心房、室，但最多还是来自下肢深静脉，因此，肺栓塞的最重要预防是针对下肢血栓性静脉炎和血栓形成。积极医治脚部感染(包括脚癣)和防治静脉曲张等。一旦发生急性血栓性静脉炎，应卧床休息，下肢减少活动，同时应用抗生素和抗凝剂。手术和创伤后应减少卧床时间，鼓励早日下床活动，如需长期卧床者应定期做下肢主动和被动活动，以减轻血液停滞。慢性心肺疾病患者除积极治疗心肺基础疾病外，亦应减少卧床，有血栓形成或栓塞证据时可行预防性抗凝治疗。长途乘车、乘机者应适时活动下肢，以防血栓形成。疑有静脉血栓形成或血栓性静脉炎者可做下肢阻抗容积图、血管超声多普勒、放射性核素或常规静脉造影等，以便及时诊断，早期治疗。对于“原发性”(遗传性)高凝状态或有深静脉血栓形成一肺栓塞家族史者应及早检查和发现凝血机制的缺陷，如ATⅢ、C蛋白、S蛋白及纤维蛋白溶酶原缺乏等。发病后应终生抗凝，积极安装下腔静脉滤器等。